053-4340546 info@lgnederland.nl
Turkce Nederlands
Het slachtoffer centraal!

Neem vandaag nog contact op

Heeft u vragen of wilt u snel geholpen worden, neem dan direct contact met ons op. Wij helpen u graag verder.

Intakegesprek

Vul hieronder uw gegevens in en wij nemen z.s.m. contact met u op.

  1. Gegevens cliënt

  2. Man Vrouw
  3. Gegevens contactpersoon (indien van toepassing)

  4. Cliënt Contactpersoon
  5. Achtergrondinformatie

  6. Aanwezige indicatie voor zorg / huishoudelijke hulp

    Geen indicatie aanwezig
    Persoonlijke verzorging Aantal uren
    Verpleging Aantal uren
    Individuele begeleiding Aantal uren
    Begeleiding in groepsverband Aantal uren
    Zorgzwaartepakket Pakket
    Huishoudelijke hulp Aantal uren
  7. Aanwezigheid Persoonsgebonden Budget